CC BY
4Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript
Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом БГМУ по клиническим дисциплинам (№9 от 17 декабря 2021 г.). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Bashkir State Medical University in clinical disciplines (No. 9 dated December 17, 2021).
Источник финансирования. Исследование выполнено при поддержке гранта Российского научного фонда 22-1820123.
Finding source. The study was supported by Russian Science Foundation's grant 22-18-20123.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела СД - сахарный диабет
ХБП - хроническая болезнь почек
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
СОУГО-19 - коронавирусная инфекция, вызванная вирусом 8АК8-СоУ-2
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. The Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. Available at: https:// coronavirus.jhu.edu. Accessed: 02.08.2023.
2. Burki T. Understanding variants of SARS-CoV-2. Lancet. 2021;397(10273):462. D01:10.1016/S0140-6736(21)00298-1
3. Winger A, Caspari T. The spike of concern - the novel variants of SARS-CoV-2. Viruses. 2021;13(6):1002. D0I:10.3390/v13061002
4. Molina-Mora JA, Cordero-Laurent E, Calderon-Osorno M, et al. Metagenomic pipeline for identifying co-infections among distinct SARS-CoV-2 variants of concern: study cases from Alpha to Omicron. Sci Rep. 2022;12(1):9377. D0I:10.1038/s41598-022-13113-4
5. Bazargan M, Elahi R, Esmaeilzadeh A. OMICRON: Virology, immunopathogenesis, and laboratory diagnosis. J Gene Med. 2022;24(7):e3435. DOI:10.1002/jgm.3435
6. Бычинин М.В., Клыпа Т.В., Мандель И.А., и др. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациентов реанимационного профиля первой и второй волн пандемии COVID-19. Анестезиология и реаниматология. 2022;4:57-65 [Bychinin MV, Klypa TV, Mandel IA, et al. Clinical and laboratory characteristics of intensive care patients of the first and second waves of the COVID-19 pandemic. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2022;4:57-65 (in Russian)]. DOI:10.17116/anaesthesiology202204157
7. Haklai Z, Goldberger NF, Gordon E-S. Mortality during the first four waves of COVID-19 pandemic in Israel: March 2020 - October 2021. Isr J Health Policy Res. 2022;11(1):24. DOI:10.1186/s13584-022-00533-w
8. V'kovski P, Kratzel A, Steiner S, et al. Coronavirus biology and replication: implications for SARS-CoV-2. Nat Rev Microbiol. 2021;19(3):155-70. DOI:10.1038/s41579-020-00468-6
9. Marchi R, Sugita B, Centa A, et al. The role of microRNAs in modulating SARS-CoV-2 infection in human cells: a systematic review. Infect Genet Evol. 2021;91:104832-9. DOI:10.1016/j.meegid.2021.104832
10. COVID-19 Excess Mortality Collaborators. Estimating excess mortality due to the COVID-19 pandemic: a systematic analysis of COVID-19-related mortality, 2020-21. Lancet. 2022;399(10334):1513-36. DOI:10.1016/S0140-6736(21)02796-3
11. Lauring AS, Tenforde MW, Chappell JD, et al. Clinical severity of, and effectiveness of mRNA vaccines against, COVID-19 from omicron, delta, and alpha SARS-CoV-2 variants in the United
States: prospective observational study. BMJ. 2022;376:e069761. DOI:10.1136/bmj-2021-069761
12. Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г., и др. Анализ влияния коморбидной сердечно-сосудистой патологии на течение и исходы COVID-19 у госпитализированных пациентов в первую и вторую волну пандемии в Евразийском регионе. Кардиология. 2022;62(12):38-49 [Arutyunov GP, Tarlovskaya EI, Arutyunov AG, et al. Analysis of the impact of comorbid cardiovascular pathology on the course and outcomes of COVID-19 in hospitalized patients during the first and second waves of the pandemic in the Eurasian region. Kardiologiia. 2022;62(12):38-49 (in Russian)]. DOI:10.18087/cardio.2022.12.n2125
13. Rahmani S, Rezaei N. Omicron (B.1.1.529) variant: Development, dissemination, and dominance. J Med Virol. 2021;94(5):1787-8. DOI:10.1002/jmv.27563
14. Gu H, Krishnan P, Ng DYM, et al. Probable Transmission of SARS-CoV-2 Omicron Variant in Quarantine Hotel, Hong Kong, China, November 2021. EmergInfect Dis. 2022;28(2):460-2. DOI:10.3201/eid2802.212422
15. Zagidullin NS, Motloch LJ, Musin TI, et al. J-waves in acute COVID-19: A novel disease characteristic and predictor of mortality? PLoS ONE. 2021;16(10):e0257982. DOI:10.1371/journal.pone.0257982
16. Лакман И.А., Мусин Т.И., Галиуллина А.Р., и др. Факторы риска перевода больных с COVID-19 на искусственную вентиляцию легких в ретроспективном нерандомизированном исследовании. Вестник Российской академии медицинских наук. 2022;77(1):33-42 [Lakman IA, Musin TI, Galiullina AR, et al. Risk Factors of Transfer to Mechanical Ventilation of COVID-19 Patients in a Retrospective Non-Randomized Study. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2022;77(1):33-42 (in Russian)]. DOI:10.15690/vramn1673
17. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;5(7):802-10. DOI:10.1001/jamacardio.2020.0950
18. El-Shabasy RM, Nayel MA, Taher MM, et al. Three waves changes, new variant strains, and vaccination effect against COVID-19 pandemic. Int J Biol Macromol. 2022;204:161-8. DOI:10.1016/j.ijbiomac.2022.01.118
Статья поступила в редакцию / The article received: 20.08.2023
omnidoctor.ru
(CC)]BY-NC-SA 4.01 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Эффективность аппаратной РАР-терапии
при сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса левого желудочка и синдроме обструктивного апноэ во сне
А.В. Яковлев™, И.А. Ефремов1, Н.Ф. Яковлева1, С.Н. Шилов1, А.Н. Рябиков1, А.Т. Тепляков2, Е.В. Гракова2, К.В. Копьева2, И.В. Широких3
'ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
2ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН», Томск, Россия;
3ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, Барнаул, Россия
Аннотация
Цель. Оценить эффективность аппаратной терапии, предусматривающей длительное проведение респираторной поддержки (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP-терапия), и выявить ее вероятные предикторы у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), ассоциированной с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 207 мужчин с СНсФВ и СОАС (индекс апноэ/гипопноэ >15 в час), не имеющих исходно ишемическую болезнь и другую структурную патологию сердца. При включении в исследование выполняли полисомнографию и эхокардиографию с оценкой диастолической функции и глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка, проводили тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) и определяли уровень предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови. Аппаратную СРАР-терапию получали 80 пациентов, 127 человек составили группу контроля. Через 12 мес повторно проводили ТШХ, определяли NT-proBNP и ретроспективно оценивали клинические исходы.
Результаты. В группе CPAP-терапии госпитализированных пациентов было меньше на 16% (p=0,011 [95% доверительный интервал -ДИ 4,29]), отмечена тенденция к увеличению дистанции ТШХ (p=0,065). Для оценки вероятных предикторов эффективности СРАР-тера-пии выделена подгруппа респондеров, характеризующаяся увеличением дистанции по ТШХ, снижением уровня NT-proBNP, отсутствием за период наблюдения неблагоприятных клинических событий. Обнаружены значимые различия между респондерами и нереспондера-ми по индексу апноэ/гипопноэ (p=0,01 [95% ДИ -10,6; -2,5]), параметрам глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка (p=0,05 [95% ДИ -4,7; 0]), показателю диастолической функции E/A (p=0,02 [95% ДИ -0,1; 0]).
Заключение. СРАР-терапия улучшает клинические исходы и функциональный статус у пациентов с СНсФВ, ассоциированной с СОАС. Построенная с использованием выявленных предикторов эффективности прогностическая модель может быть использована для разработки персонифицированного алгоритма лечения исследуемой когорты пациентов.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, синдром обструктивного апноэ во сне, диастолическая дисфункция, СPAP-терапия, прогноз Для цитирования: Яковлев А.В., Ефремов И.А., Яковлева Н.Ф., Шилов С.Н., Рябиков А.Н., Тепляков А.Т., Гракова Е.В., Копьева К.В., Широких И.В. Эффективность аппаратной РАР-терапии при сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса левого желудочка и синдроме обструктивного апноэ во сне. Терапевтический архив. 2024;96(1):36-41. DOI: 10.26442/00403660.2024.01.202563
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2024 г.
Информация об авторах / Information about the authors
нЯковлев Алексей Владимирович - канд. мед. наук, доц. каф. терапии, гематологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО НГМУ. E-mail: alex-yak-card@mail.ru; ORCID: 0000-0002-4763-0961
Ефремов Иван Андреевич - аспирант каф. терапии, гематологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО НГМУ. ORCID: 0000-0002-1704-2528
Яковлева Наталья Фаритовна - канд. мед. наук, ассистент каф. поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО НГМУ. ORCID: 0000-0002-4736-6486
Шилов Сергей Николаевич - д-р мед. наук, проф. каф. патологической физиологии и клинической патофизиологии ФГБОУ ВО НГМУ. ORCID: 0000-0002-7777-6419
Рябиков Андрей Николаевич - д-р мед. наук, проф. каф. терапии, гематологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО НГМУ. ORCID: 0000-0001-9868-855X
Тепляков Александр Трофимович - д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ ТНИМЦ РАН. ORCID: 0000-0003-0721-0038
Гракова Елена Викторовна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния патологии миокарда Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ ТНИМЦ РАН. ORCID: 0000-0003-4019-3735
Копьева Кристина Васильевна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния патологии миокарда Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ ТНИМЦ РАН. ORCID: 0000-0002-2285-6438
Широких Илья Валерьевич - врач-стажер ФГБУ ФЦТОЭ. ORCID: 0000-0002-5324-3132
HAlexey V. Yakovlev - Cand. Sci. (Med.), Novosibirsk State Medical University. E-mail: alex-yak-card@mail.ru; ORCID: 0000-0002-4763-0961
Ivan A. Efremov - Graduate Student, Novosibirsk State Medical University. ORCID: 0000-0002-1704-2528
Natalia F. Yakovleva - Cand. Sci. (Med.), Novosibirsk State Medical University. ORCID: 0000-0002-4736-6486
Sergey N. Shilov - D. Sci. (Med.), Novosibirsk State Medical University. ORCID: 0000-0002-7777-6419
Andrew N. Ryabikov - D. Sci. (Med.), Novosibirsk State Medical University. ORCID: 0000-0001-9868-855X
Alexander T. Teplyakov - D. Sci. (Med.), Prof., Tomsk National Research Medical Center. ORCID: 0000-0003-0721-0038
Elena V. Grakova - D. Sci. (Med.), Tomsk National Research Medical Center. ORCID: 0000-0003-4019-3735
Kristina V. Kopeva - Cand. Sci. (Med.), Tomsk National Research Medical Center. ORCID: 0000-0002-2285-6438
Ilya V. Shirokikh - Resident Physician, Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty. ORCID: 0000-0002-5324-3132
ORIGINAL ARTICLE
The effectiveness of hardware CPAP therapy in heart failure with preserved left ventricular ejection fraction and obstructive sleep apnea syndrome
Alexey V. YakovlevH1, Ivan A. Efremov1, Natalia F. Yakovleva1, Sergey N. Shilov1, Andrew N. Ryabikov1, Alexander T. Teplyakov2, Elena V. Grakova2, Kristina V. Kopeva2, Ilya V. Shirokikh3
'Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia;
2Tomsk National Research Medical Center, Tomsk, Russia;
3Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty, Barnaul, Russia
Abstract
Aim. To evaluate the effectiveness of hardware Continuous Positive Airway Pressure therapy (CPAP therapy) and its likely predictors in patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) associated with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).
Materials and methods. The study involved 207 men with HFpEF and OSAS (apnea/hypopnea index >15 per hour) who did not initially have ischemic disease and other structural heart pathology. At inclusion in the study, polysomnography and echocardiography were performed with an assessment of diastolic function and global longitudinal deformation of the left ventricular myocardium, as well as a 6-minute walk test (6MWT) and the level of the brain natriuretic peptide precursor (NT-proBNP) in the blood was determined. 80 patients received hardware CPAP therapy, 127 patients made up the control group. After 12 months, 6MWT was repeated, NT-proBNP was determined, and clinical outcomes were assessed retrospectively. Results. The CPAP group had 16% fewer hospitalizations p=0.011 [95% confidence interval - CI 4.29]) and showed a trend towards an increase in the 6MWT distance (p=0.065). To assess the likely predictors of the effectiveness of CPAP therapy, a subgroup of "responders" was identified, characterized by an increase in the distance according to the 6MWT, a decrease in the level of NT-proBNP, and the absence of adverse clinical events during the observation period. There were significant differences between responders and non-responders in apnea/hypopnea index (p=0.01 [95% CI -10.6; -2.5]), global longitudinal deformation of the left ventricular myocardium (p=0.05 [95% CI -4.7; 0]), diastolic function E/A (p=0.02 [95% CI -0.1; 0]). Conclusion. CPAP therapy improves clinical outcomes and functional status in patients with OSAS-associated HFpEF. The predictive model built using the identified efficacy predictors can be used to develop a personalized treatment algorithm for this cohort of patients.
Keywords: heart failure, obstructive sleep apnea syndrome, diastolic dysfunction, CPAP therapy, prognosis
For citation: Yakovlev AV, Efremov I A, Yakovleva NF, Shilov SN, Ryabikov AN, Teplyakov AT, Grakova EV, Kopeva KV, Shirokih IV. The effectiveness of hardware CPAP therapy in heart failure with preserved left ventricular ejection fraction and obstructive sleep apnea syndrome. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2024;96(1):36-41. DOI: 10.26442/00403660.2024.01.202563
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из актуальных современных проблем практической кардиологии. До 50% всех случаев ХСН выявлено у пациентов с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) левого желудочка (ЛЖ) [1]. В данной когорте пациентов особый интерес представляет сочетание с синдромом об-структивного апноэ сна (СОАС) [2], что обусловлено его широкой распространенностью и дополнительным увеличением сердечно-сосудистых рисков [3].
Наиболее эффективным методом коррекции дыхательных расстройств во сне является длительное проведение респираторной поддержки СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) [4]. Однако при наличии убедительных данных об улучшении качества жизни пациентов с СОАС и положительном влиянии на такие отдельные факторы сердечно-сосудистого риска, как артериальная гипертензия (АГ), избыточный вес, дислипидемия и сахарный диабет [5-7], эффект СРАР-терапии в отношении конечных сердечно-сосудистых точек пока окончательно не определен. Результаты одного из наиболее крупных и продолжительных клинических исследований - SAVE - не продемонстрировали положительного влияния аппаратной СРАР-тера-пии на сердечно-сосудистые исходы [8]. В исследовании SERV-HF с участием пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) и центральным апноэ продемонстрирован даже некоторый рост сердечно-сосудистой смертности [9]. При этом влияние СРАР-терапии на клинические исходы при СНсФВ исследовано в значительно меньшей степени.
Дополнительные проблемы связаны с низкой доступностью аппаратной СРАР-терапии для обширной популяции пациентов с СОАС и недостаточной приверженностью лечению, которая, согласно исследованиям, не превышает 80% [10]. С целью разработки персонифицированной стратегии лечения СОАС у пациентов с ХСН ощутимую практическую пользу может принести определение возможных предикторов эффективности аппаратной СРАР-терапии.
Цель исследования - оценить эффективность аппаратной СРАР-терапии у пациентов с СНсФВ, ассоциированной с СОАС, и выявить ее вероятные предикторы.
Материалы и методы
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Ме-дицина"» г. Новосибирска. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и должны были соответствовать приведенным далее критериям включения.
Критерии включения в исследование:
1) индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >14 в час;
2) АГ;
3) мужской пол и возраст <65 лет;
4) ФВ ЛЖ>50%;
5) уровень предшественника мозгового натрийуре-тического пептида (NT-proBNP) в сыворотке крови >125 пг/мл.
Критерии исключения:
1) поражения клапанов сердца (недостаточность митрального, трикуспидального или аортального клапанов >2-й степени, стенозы клапанов);
2) высокая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии >45 мм рт. ст.);
3) обострение и тяжелое течение хронической бронхо-легочной патологии;
4) гипертрофическая и дилатационная кардиомиопа-тии;
5) ишемическая болезнь сердца;
6) хроническая форма фибрилляции предсердий (ФП);
7) центральное апноэ сна;
8) выраженная почечная (скорость клубочковой фильтрации по формуле СКБ-ЕР1<30 мл/мин/м2) и печеночная недостаточность;
9) отказ от участия в исследовании.
Таблица 1. Исходные характеристики групп с различными вариантами терапии Table 1. Initial characteristics of groups with different therapies
Характеристики СРАР не проводили, и=127* СРАР проводили, и=80* p [95% ДИ]**
Возраст, лет 44 [41; 52] 46 [45; 51] 0,065 [-4; -1]
Индекс массы тела, кг/м2 34,2 [32,1; 38,56] 35 [32,68; 39,09] 0,527 [-1,8; 0,64]
Стаж АГ, лет 6,5 [2; 8,5] 7,2 [2,5; 8,8] 0,078 [-1; 0]
ИАГ 35 [28; 39] 33,5 [27; 39] 0,757 [-2; 3]
Шкала Эпворта, балл 4 [3; 5] 4 [3; 6] 0,379 [-1; 0]
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2,7 67,8 [61,7; 73,5] 63,8 [58,1; 73,8] 0,028*** [-16; -3]
Фракция выброса ЛЖ, % 64 [62; 67] 65 [62; 67] 0,712 [-1; 1]
*Данные представлены в формате «число наблюдений (пропорция наблюдений в группе)/медиана [1 и 3-й квартили]», **р-значения (/-критерия Манна-Уитни [95% ДИ для разницы медиан], скорректированные поправкой Бенджамини-Хохберга,***р-уа1ие<0,05.
Для диагностики СОАС у всех пациентов проводили полисомнографическое исследование с использованием диагностической системы SOMNOlab2PSG (Weinemann, Германия). Всем пациентам сразу после включения в исследование проводили тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) и оценивали степень дневной сонливости по шкале Эпворта.
Эхокардиографию проводили с использованием аппарата Vivid S70 (GE HealthCare, США). Оценивали линейные и объемные параметры камер сердца: толщину стенок ЛЖ и правого желудочка (ПЖ), индекс массы миокарда ЛЖ. Для оценки систолической функции оценивали ФВ ЛЖ (по Симпсону) и продольную деформацию миокарда ЛЖ в систолу (Global Longitudinal Strain - GLS) методом «отслеживания пятен серой шкалы» (2D Speckle Tracking Imaging). Диастолическую функцию ЛЖ рассматривали в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества по диагностике и лечению ХСН (2G2G) [11]. Систолическую функцию ПЖ оценивали по амплитуде смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана.
Для проведения аппаратной СРАР-терапии использовали аппараты Prisma 20a и Somnobalance (Levenstein, Германия). Респираторную поддержку всех пациентов осуществляли в режиме автоСРАР с индивидуально подобранными параметрами. Оценку эффективности СРАР-терапии и приверженности ей проводили при выгрузке автоматизированного отчета из памяти аппарата на контрольном визите пациента через 12 мес. Критерием эффективности считали остаточный ИАГ<5 в час, критерием приверженности лечению - использование аппарата не менее 4 ч за ночь не реже 70% ночей. Получаемая всеми пациентами медикаментозная терапия АГ и ХСН являлась оптимальной и соответствовала современным рекомендациям.
Через 12 мес наблюдения всем пациентам повторно выполняли ТШХ, определяли уровень NT-proBNP и ретроспективно оценивали клинические исходы. Учитывали госпитализации в стационар, связанные с декомпенсацией СН, развитие острого коронарного синдрома, мозгового инсульта, пароксизмальной ФП.
При проведении статистического анализа для оценки значимости различий средних двух связанных групп использовали t-критерий Стьюдента, для оценки значимости различий частот в категориальных переменных - точный тест Фишера, для оценки значимости различий медиан двух групп - (7-критерий Mанна-Уитни. С целью распределения пациентов по характеру ответа на CPAP-терапию проводили кластерный анализ. Для выявления предикторов и вероятности попадания пациентов в тот или иной кластер использовали метод логистической регрессии. Точность
классификации, оптимальное пороговое значение определяли с помощью ROC-анализа - построением графика чувствительности в зависимости от значения (1 минус специфичность) теста классификации. Различия признавали статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p<0,05. Статистически анализ проводили в программной среде RStudio software Inc., Boston, MA, версия 1.2.1335.
Результаты
Во время проведения ретроспективного анализа после 12-месячного периода наблюдения обнаружено, что 80 из 207 участников исследования получали аппаратную СРАР-терапию, а 127 составили группу контроля. При этом на этапе включения группы являлись однородными по возрасту участников, их антропометрическим показателям и стажу АГ (табл. 1). По результатам проведенного анализа обнаружены (табл. 2) значимые различия между группами по частоте госпитализаций (p=0,011). Госпитализации на 16% (95% доверительный интервал - ДИ 4,29) чаще встречали при отсутствии проведения CPAP-терапии. Обнаружена тенденция к увеличению дистанции ТШХ в группе с СРАР-терапией (p=0,065).
Далее нами предпринята попытка выявить возможные предикторы успешного ответа на аппаратную СРАР-тера-пию. Все пациенты, получавшие ее, поделены на респон-деров и нереспондеров. У респондеров регистрировали увеличение дистанции по ТШХ с повышением класса по NYHA, уменьшение концентрации NT-proBNP в динамике, а также отсутствие неблагоприятных клинических событий, таких как госпитализация в стационар, пароксизм ФП, инфаркт миокарда и инсульт. Данные критерии использованы при проведении кластерного анализа с целью распределения пациентов по ответу на CPAP-терапию. Наиболее отдаленные кластеры определены как пациенты, ответившие (n=25) и не ответившие (n=17) на CPAP-терапию (ре-спондеры и нереспондеры соответственно). Средний кластер пациентов определен как «серая зона» по ответу на CPAP-терапию и исключен из дальнейшего анализа.
Выделенные кластеры статистически значимо не имели различий по возрасту и индексу массы тела (табл. 3). Обнаружены статистически значимые различия между респондерами и нереспондерами по ИАГ (p=0,01 [95% ДИ -10,6; -2,5]), баллам шкалы Эпворта (p=0,005 [95% ДИ -3; -1]), GLS (p=0,05 [95% ДИ -4,7; 0]), отношению E/A (p=0,02 [95% ДИ -0,1; 0]), TRV (p=0,05 [95% ДИ -0,1; 0]), исходному уровню NT-proBNP.
На следующем этапе осуществляли построение логистической регрессионной модели зависимости попадания
Таблица 2. Распределение клинических исходов в зависимости от проведения CPAP-терапии Table 2. Distribution of clinical outcomes by CPAP
т_ СРАР не проводили, Исходы и=127 д , СРАР проводили, n=80 p-value [95% ДИ]* Все наблюдения (и=207)
ТШХ, абс. (%)
Без динамики 17 (13) 17 (21) 34 (16)
Увеличение дистанции 47 (37) 36 (45) 0,065** 83 (40)
Уменьшение дистанции 63 (50) 27 (34) 90 (44)
Пароксизмы ФП, абс. (%)
да 44 (35) нет 83 (65) 19 (24) 61 (76) 0,121 [-3; 24] 63 (30) 144(70)
Госпитализации, абс. (%)
да 43 (34) нет 84 (66) 14 (17) 66 (83) 0,011*** [4; 29] 57 (28) 150(72)
*р-значения точного теста Фишера [95% ДИ для разности пропорций], **p-value <0,1, *** p-value <0,05.
Таблица 3. Клинико-демографические показатели пациентов в зависимости от ответа на CPAP-терапию
Table 3. Clinical-demographic indicators of patients depending on the response to CPAP
Характеристики Респондеры, n=20* Нереспондеры, n=15* p-value [95% ДИ]**
Возраст, лет 48,5 [44,75; 57] 46 [43,5; 54] 0,404 [-3; 8]
Индекс массы тела, кг/м2 35,25 [33,45; 38,19] 39,5 [34,15; 42,26] 0,117 [-6,4; 0,4]
ИАГ 32,2 [27; 34,25] 41 [32; 42,5] 0,01**** [-10,6; -2,5]
Средняя сатурация 94 [94; 95] 94 [93; 94,5] 0,12 [0; 1]
Индекс десатурации 34 [28,75; 38] 38 [32; 41,35] 0,147 [-10; 0]
Шкала Эпворта, балл 3,5 [3; 4,25] 6 [5; 6,75] 0,005**** [-3; -1]
Толщина задней стенки ЛЖ, см 1,2 [1,2; 1,3] 1,3 [1,3; 1,3] 0,123 [-0,1; 0]
Толщина межжелудочковой перегородки, см 1,2 [1,1; 1,41] 1,3 [1,3; 1,4] 0,151 [-0,2; 0,05]
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2,7 64,4 [60,7; 71,6] 68,9 [62,8; 76,5] 0,376 [-7; 18]
ФВ ЛЖ, % 65 [62; 66] 65 [63; 66] 0,96 [-2; 2]
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. 25,5 [23; 26,25] 24 [22; 24] 0,169 [-1; 4]
Смещение фиброзного кольца трикуспидального клапана, см 2,6 [2,12; 2,8] 2,3 [2,25; 2,4] 0,374 [-0,1; 0,5]
GLS, % -17,8 [-21; -16,58] -16,3 [-17,9; -14,75] 0,051*** [-4,7; 0]
Диастолическая дисфункция (E/A) 0,9 [0,9; 0,9] 1 [0,9; 1] 0,02**** [-0,1; 0]
Диастолическая дисфункция (E/e) 13 [13; 15] 15 [13; 16] 0,051*** [-2; 0]
Пиковая скорость трикуспидальной регургитации, м/с 2,6 [2,58; 2,7] 2,7 [2,7; 2,7] 0,05 [-0,1; 0]
Индекс объема левого предсердия, мл/м2 34 [32; 35] 34 [31,5; 36] 0,986 [-1; 3]
NTproBNP до лечения, пг/мл 171,87 [144,57; 218,98] 225,4 [204,3; 275] 0,021**** [-86,8; -6,9]
*Данные представлены в формате «число наблюдений (пропорция наблюдений в группе)/медиана [1 и 3-й квартили]», **р-значения точного теста Фишера [95% ДИ для разницы пропорций]/(/-критерия Манна-Уитни [95% ДИ для разницы медиан], ***р-уа1ие <0,1, ****р-уа1ие <0,05.
в кластер респондеров или нереспондеров от исследуемых клинических и эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей. По результатам анализа статистически значимый вклад в вероятность ответа на CPAP-терапию (попадания в кластер респондеров) среди оцениваемых предикторов вносят ИАГ, GLS (%), отношение E/A (табл. 4). Исходя из полученного регрессионного уравнения вероятность ответа на CPAP-те-рапию (попадания пациента в кластер респондеров) определяется как ^/(i+exp-«6-857-0-206*-13-70^-0-19^), где x - ИАГ, y - E/A, z - GLS (%), exp - экспонента, Intercept - свободный член регрессионного уравнения. При повышении ИАГ-от-ношения E/A и GLS вероятность ответа на CPAP-терапию
снижается. Увеличение ИАГ на 1 Ед. (мм) изменяет шансы ответа на CPAP-терапию в 0,814 [95% ДИ 0,647-0,945] раза, отношения E/A - в <0,001 [95% ДИ <0,001-1,016] раза, GLS -в 0,82 [95% ДИ 0,638-1,01] раза. Наиболее оптимальные значения точности, чувствительности и специфичности модели получены при пороговой вероятности принятия решения в 53%. Модель обладает высокими специфичностью (80%) и чувствительностью (90%).
Обсуждение
Неоднозначные результаты проведенных ранее исследований влияния аппаратной СРАР-терапии на сердеч-
Таблица 4. Оценка предикторов эффективности СРАР-терапии (логистическая регрессия) Table 4. Evaluation of predictors of CPAP efficiency (logistic regression)
в в SE OR [95% ДИ]
Intercept 16,857* 7,752 -
ИАГ -0,206* 0,096 0,814 [0,647-0,954]
Диастолическая дисфункция (E/A) -13,709* 7,632 0 [0-1,016]
Глобальная продольная деформация, % -0,199 0,112 0,82 [0,638-1,01]
Общая оценка модели: отношение правдоподобия р<0,001*, псевдо К2 - 0,481, предсказательная точность - 89%, площадь под кривой - 0,873, пороговая вероятность - 0,53, чувствительность - 90%, специфичность - 80; *р-уа1ие <0,001.
но-сосудистые исходы в определенной степени могли быть связаны с выраженной коморбидностью участников. Доля пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ССП) была достаточно велика, особенно в исследовании ЗЕБУ ЫБ, в котором принимали участие больные с СНсФВ ЛЖ [9], что существенно затрудняло оценку изолированного вклада СОАС в развитие ССП. Наступление «твердых конечных точек» могло быть обусловлено прогрессированием имеющейся ССП. Учитывая это, мы постарались исключить при наборе пациентов выраженную ССП. В качестве оцениваемых «суррогатных точек» в более ранних исследованиях использовали в основном ЭхоКГ-маркеры [12] и различные биохимические маркеры, среди которых наиболее изученными являются ЫТ-ргоБОТ и его предшественник ргоБОТ [13]. Оценка характера клинического течения СН, в том числе влияние на ключевой в прогностическом аспекте при ХСН показатель - частоту повторных госпитализаций, а также изучение функционального статуса пациентов на фоне СРАР-терапии упоминаются значительно реже. В нашей работе для оценки клинического течения ХСН кроме регистрации повторных госпитализаций и эпизодов ФП мы использовали обладающий высокой воспроизводимостью, валидностью и прогностической значимостью функциональный тест - ТШХ. Результаты проведенного исследования указывают на улучшение клинического течения СН на фоне аппаратной СРАР-терапии при условии ее раннего инициирования.
Учитывая недостаточную приверженность пациентов СРАР-терапии, важное практическое значение имеет выделение фенотипа-респондера в общей когорте пациентов с СОАС. Исследования по данной проблеме представлены в ограниченном количестве опубликованных работ, а полученные в них результаты носят достаточно противоречивый характер. Так, в работе С. Ыаттегей^ и соавт. (2013 г.) обнаружено значимое улучшение по основным ЭхоКГ-па-раметрам после 6-месячного курса СРАР-терапии при исходно более выраженном СОАС (с ИАГ более 30 в час) [14]. Б. МагоШ и соавт. (2019 г.) указывают на ассоциации фенотипа «повышенная сонливость» (средний балл по шкале Эпворта - 13,7) с прогрессированием ХСН в отличие от фенотипа «с минимальной симптоматикой» (относительный риск 3,07, 95% ДИ 1,26-7,46; p=0,013) [15]. В другом клиническом рандомизированном исследовании ШССАБ8А не выявлено значимого улучшения сердечно-сосудистого прогноза на фоне СРАР-терапии у пациентов с умеренно тяжелой и тяжелой формами СОАС (ИАГ>15 в час), сопутствующей ишемической болезнью сердца и фенотипом «без повышенной сонливости» [16].
Полученные в нашем исследовании результаты продемонстрировали в группе респондеров менее выраженную исходную дневную сонливость и меньшие значения ИАГ. Таким образом, решение о начале СРАР-терапии не опре-
деляется, по-видимому, исключительно классическими критериями тяжести СОАС. Прогностическое значение исследуемых ЭхоКГ-параметров ранее уже рассматривали другие авторы. Результаты метаанализа по данным из 6 исследований, выполненного M. Tadic и соавт. (2022 г.), показали значимое увеличение величины GLS после курсов эффективной СРАР-терапии (-14,1%, -20,9% [ДИ 95%]) [17]. Не случайно, что именно значение GLS и такой ключевой параметр диастолической дисфункции, как Е/А, проявили себя в качестве предикторов успешного ответа на СРАР-терапию в нашем исследовании. Исходный уровень NT-proBNP мы ассоциировали с лучшим клиническим эффектом проводимой СРАР-терапии, что можно объяснить патогенетической ролью данной биомолекулы. Приведенное утверждение согласуется с результатами работ других авторов [18].
Заключение
В ходе проведенного исследования получены данные о клинической эффективности длительной аппаратной СРАР-терапии у пациентов с СНсФВ, ассоциированной с СОАС, демонстрирующие улучшение клинических исходов и функционального статуса пациентов. Полученные результаты выявили в качестве вероятных предикторов эффективности исследуемой стратегии лечения ЭхоКГ-маркеры и биохимические маркеры раннего этапа ремоделирования и дисфункции сердца при данной комор-бидности: параметры диастолической дисфункции (Е/А), снижение GLS, содержание в крови NT-proBNP. Построенная с участием приведенных показателей прогностическая модель может быть использована для разработки персонифицированного алгоритма лечения исследуемой когорты пациентов, направленного на профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений СОАС.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
